Quando o plano de saúde deve cobrir o custo para a cirurgia bariátrica?

IDADE: Entre 18 e 65 anos

IMC: (Índice de Massa Corporal): Deve situar-se entre 35 Kg/m² e 39,9 Kg/m², associado à presença de alguma doença ocasionada por obesidade, tais como diabetes, hipertensão arterial, apneia do sono, entre outras; ou IMC entre 40 Kg/m² e 50 Kg/m², com ou sem a presença de doenças decorrentes da obesidade.

O que fazer quando o plano de saúde nega a cobertura para cirurgia bariátrica?

É crucial compreender que tal prática se configura como abusiva. O médico responsável pelo seu acompanhamento, independentemente de ser conveniado ou não, detém autoridade exclusiva para determinar qual é o tratamento mais adequado ao seu quadro clínico.

Não preenchimento dos requisitos da ANS

A alegação de não preenchimento dos requisitos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é frequentemente utilizada pelos Planos de Saúde. Contudo, é importante ressaltar que a legislação não restringe a cobertura apenas aos tratamentos médicos listados no rol da ANS. Dessa forma, argumentos desta natureza também são considerados abusivos.

Recusa de cirurgia por doença pré-existente

 Esse argumento também é bastante usado pelos planos de saúde. Acontece que a maior parte deles não exige a realização de uma perícia médica prévia como requisito para a contratação, razão pela qual não pode se valer esse tipo de justificativa para negar uma cobertura.

Recusa de cirurgia por período de carência

Caso surja a necessidade de uma cirurgia de urgência ou emergência nas primeiras 24 horas de vigência do contrato, é vedado ao Plano de Saúde negar a realização do procedimento, devendo autorizar a cobertura de imediato.

Quais documentos eu preciso para obter a autorização imediata da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde?

• Relatório médico detalhado com diagnóstico e indicação expressa da cirurgia;
• Relatório da psicóloga que acompanha o paciente;
• Comprovante de endereço, documentos pessoais, carteira do plano de saúde e comprovação de pagamento das mensalidades.
• Negativa do Plano de Saúde por escrito. Na falta da negativa por escrito, basta o protocolo de atendimento com a central do plano Cirurgia Plástica Reparadora;

O que é a cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica?

A cirurgia reparadora após cirurgia bariátrica é essencial para pacientes que mencionam procedimentos adicionais à operação principal. Muitas pessoas optam pela cirurgia bariátrica para redução de peso, um procedimento eficaz na redução do estômago. No entanto, uma perda significativa de peso pode causar flacidez das tecidos, especialmente nos braços, coxas e abdômen.

Essa condição pode causar desconforto devido a problemas físicos como assaduras, infecções bacterianas ou fúngicas, alergias e dores na coluna, além de afetar a saúde mental, prejudicando a autoestima do paciente e prejudicando sua vida social. Contudo, a cirurgia reparadora pós-bariátrica é capaz de reverter essa situação, proporcionando melhorias significativas na qualidade de vida do paciente.

O que fazer para obter a cobertura da cirurgia reparadora pós-bariátrica pelo plano de saúde?

Se o plano de saúde recusar a cobertura da cirurgia reparadora pós-bariátrica, é possível buscar amparo judicial. Um advogado especializado em litígios contra planos de saúde poderá defender seus direitos de forma eficaz.

Você precisará da recusa do escrito do plano de saúde e de um relatório médico detalhado, explicando a necessidade da cirurgia e os riscos de não realização. Mesmo que o médico não seja credenciado, o relatório é crucial. Com fundamentação médica adequada, é possível obter uma cobertura judicialmente.

Caso o médico negue a elaboração desse relatório, busque a avaliação de outro médico, mesmo particular, para recomendar uma cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica. Qualquer médico pode fazer essa recomendação, independente de vínculo com o plano de saúde.

Com o parecer médico, solicite à operadora de saúde a cobertura do procedimento. Se for negado, consulte um advogado especializado em questões de planos de saúde. É possível exigir que o plano de saúde cubra todos os custos do procedimento, inclusive os honorários médicos. 

Existe a possibilidade de sofrer alguma punição futura caso eu processe o meu plano de saúde?

Geralmente, os pacientes que decidem processar planos de saúde são tratados com mais respeito. Isso ocorre porque as operadoras de saúde se sentem pressionadas a evitar negar procedimentos futuros (desde que cobertos) aos pacientes, pois estes podem entrar com novos processos judiciais contra eles.

Além disso, o plano de saúde só pode cancelar o contrato em duas situações: se houver inadimplência por mais de 60 dias ou em caso de fraude. Portanto, não há motivo para se preocupar com isso.

Caso ainda haja dúvidas sobre a cobertura da cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica pelo plano de saúde, estamos à disposição para auxiliá-lo.

Abraço!